أقر أنا المتقدم للاستفادة من خدمات الجمعية بما يــــــلـــي:
أولاً : أنني على علم بأن جميع المساعدات التى تقدمها الجمعية هي من زكـــاة وصدقات المحسنين، وأنني مستحق لها.
ثانياً : أنه ليس لي أي مصدر دخل غير الذي سأبينه فى تعبئة الطلب/ كما أنني لا أملك أي أصول أو عقارات تجارية أو عمالة أو أي نشاط تجاري، و للجمعية التحقق من ذلك.
ثالثاً : أنني أسكن في المنطقة الشرقية.
رابعاً: أنه في حالة تحسن وضعــــي أو استغنائي إبلاغ الجمــعية بذلك.
خامساً: أن ما سأدلى بـــه من معلومات وما أقدمه من مستندات للجمعية صحيح.